Del análisis de situación a la evaluación: integración de la cesación del consumo de tabaco a los programas de TB / VIH

From situation analysis to evaluation – integration of tobacco cessation in TB/HIV programs
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Elba Esteves, MD, Laura Llambí, PhD, Diego Rodríguez, MSc, Amanda Sica, Psy D, and Beatriz Goja, MD, Centro de Cooperación Internacional para el Control de Tabaco (CCICT), Uruguay.

En la foto, sentados de izquierda a derecha: Dra. Beatriz Goja, Mag. Soc. Diego Rodríguez, Dra. Elba Esteves, Dra. Laura Llambí, Ps. Soc. Amanda Sica. De pie: Dr. Miguel Asqueta.

Del análisis de situación a la evaluación: integración de la cesación del consumo de tabaco a los programas de TB / VIH

El consumo de tabaco aumenta el riesgo de desarrollo de tuberculosis (TB), se asocia a mayor gravedad de las lesiones pulmonares y extrapulmonares, y mayor mortalidad. Se ha demostrado que los fumadores adhieren menos al tratamiento, con mayor probabilidad de generar resistencia a las drogas antituberculosas y mayor riesgo de recaídas. También se ha demostrado que la exposición al humo de tabaco ajeno aumenta el riesgo de tuberculosis en todas las edades, pero con mayor impacto en los niños.

Entre las personas que viven con Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH), fumar está asociado con falta de adherencia al tratamiento, disminución de la efectividad de la terapia antirretroviral y peores resultados. Los fumadores con VIH pierden más años de vida por fumar que por la infección viral.

Los países más afectados por las epidemias de TB y VIH, suelen tener sistemas de atención médica con fondos insuficientes, por lo tanto, están menos inclinados a invertir en medidas dirigidas a prevenir las enfermedades no transmisibles. Los programas de atención de las infecciones por TB y VIH podrían allanar el camino para la implementación de un conjunto integrado de servicios dirigidos a prevenir enfermedades no transmisibles. Los pacientes que reciben consejo para la cesación y recomendaciones específicas, brindadas por el profesional que trata su TB y/o su infección por VIH, aumenta su probabilidad de dejar de fumar.

El Centro de Cooperación Internacional para el Control del Tabaco fue designado como Centro de Intercambio de Conocimientos (KH por sus siglas en inglés, Knowledge Hub) de la Secretaría del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS) sobre Cooperación Internacional, con base en Uruguay. En el marco de un proyecto financiado por Noruega, con el objetivo de ayudar a los países con mayor prevalencia de infección por VIH y/o TB a implementar las recomendaciones del Artículo 14 del CMCT de la OMS, el KH elaboró un manual para fortalecer o crear los mecanismos necesarios para la incorporación de intervenciones dirigidas a promover la cesación del consumo de tabaco en los Programas de abordaje de VIH / TB, y asegurar, a los usuarios que lo requieran, el apoyo disponible para el tratamiento de su adicción. El manual está disponible en la sección “Resources” español y en inglés en la Base de Datos sobre la aplicación del CMCT: https://untobaccocontrol.org/impldb/article-14/.

Los componentes clave propuestos son:

Recomendación 1:  Realizar un análisis de situación nacional.

Es necesario realizar un análisis profundo de la situación nacional con el objetivo de observar:

  • Nivel de implementación del CMCT en el país,
  • Grado de implementación de la Política de la OMS de actividades de colaboración TB/VIH
  • Situación de los servicios de tratamiento del tabaquismo.
  • Situación de los servicios de tratamiento de VIH y TB.

Se puede encontrar la encuesta completa en el ANEXO 1, páginas 16 a 20 del informe.

Recomendación 2: Elaborar y divulgar directrices amplias.

Considerando el análisis de situación nacional, se debe elaborar y divulgar directrices, de gestión y clínicas, basadas en las mejores pruebas científicas y prácticas disponibles, para promover la integración del abordaje del tabaquismo a los tratamientos de VIH y TB. Esas directrices abarcan dos componentes principales: una Estrategia de Cesación y una Guía de Práctica Clínica.

Recomendación 3: Realizar acciones integrales para implementar la Estrategia de Cesación del consumo de tabaco.

Se recomienda la implementación gradual de la Estrategia para lograr avances a corto plazo, el orden de las actividades propuestas dependerá de la realidad nacional y las prioridades de cada país.

  • Establecer una fuente de financiación sostenible para los servicios de tratamiento de la dependencia al tabaco.
  • Capacitar al equipo de salud y otros integrantes de la red de apoyo de quienes viven con VIH / TB, en intervención mínima del tabaquismo.
  • Capacitar a profesionales de las diversas disciplinas de la salud, que estén interesados en realizar tratamiento especializado, integrando equipos multidisciplinarios que proporcionen intervenciones multicomponentes en Unidades de Tratamiento de Tabaquismo.
  • Utilizar los sistemas y recursos existentes para garantizar la accesibilidad de la intervención.
  • Realizar intervenciones a nivel poblacional. Integrar la cesación del consumo de tabaco en las intervenciones educativas dirigidas a las personas que viven con VIH / TB.
  • Implementar intervenciones individuales: Intervención mínima (Estrategia 5A y 5R de la OMS) brindada por equipo de PNA y tratamiento especializado de la dependencia al tabaco, por profesionales capacitados, incluyendo apoyo comportamental y farmacológico, accesible y asequible.
  • Realizar seguimiento en todos los pacientes. Incluir el seguimiento del consumo de tabaco (averiguar y registrar en la historia clínica la situación de consumo) en las acciones de monitoreo y evaluación de VIH / TB, tiene además el objetivo de evaluar el impacto de la cesación en los resultados del tratamiento de la infección. La evidencia muestra mejores resultados clínicos en quienes logran la cesación del consumo de tabaco.

Recomendación 4: Realizar seguimiento y evaluación de la implementación de la Estrategia.

Se propone una evaluación por etapas que logre verificar el grado de implementación de las distintas recomendaciones: la elaboración de una Estrategia de Cesación del consumo específica para la población objetivo, basada en un Diagnóstico de Situación Nacional, la aprehensión y aplicación de la misma por los prestadores de salud y los resultados en la población objetivo.

En el ANEXO 6, páginas 25 y 26, del informe, puede ver la herramienta completa dividida en 3 pasos: corto, mediano y largo plazo.

Cada recomendación se acompaña de una metodología específica de aplicación, incluyendo herramientas prácticas y plantillas de elaboración de diagnósticos y documentos

Conclusiones:

El tratamiento del tabaquismo integrado a la asistencia en el primer nivel de atención, y en particular en los programas de tratamiento de infecciones TB y HIV que requieren un control cercano por parte del equipo de salud, ha demostrado ser una estrategia altamente costo-efectiva para mejorar los resultados de las tres patologías: TB, VIH y tabaquismo.

Este documento preparado por el Centro de Cooperación Internacional para el Control de Tabaco de Uruguay, como Centro de Intercambios de Conocimiento, puede ser de gran utilidad para aquellas Partes que deseen avanzar en la aplicación del Articulo 14 del CMCT en estas poblaciones especialmente vulnerables.

Biografías

Dra. Elba Esteves

Doctora en Medicina, Especialista en Medicina Interna de la Universidad de la República, Uruguay. Máster Universitario en Tabaquismo de la Universidad de Sevilla, España. Especialista UNIT en Gestión de Calidad en Servicios de Salud. Encargada del Programa de Tratamiento del Tabaquismo del Fondo Nacional de Recursos. Miembro de la Comisión Asesora Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública. Técnica Asesora del Centro de Cooperación Internacional para el Control del Tabaco (centro de intercambio de conocimientos del Secretariado del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco). Ha participado en cooperación internacional en la implementación del Artículo 14 del CMCT y en capacitación clínica en Intervención Mínima para el tratamiento del tabaquismo.

Dra. Laura Llambí

Profesora Agregada Unidad de Tabaquismo, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay. Doctora en Medicina, Especialista en Medicina Interna, Diplomada en Control de Tabaco de la Universidad de Johns Hopkins y Doctorada en Ciencias Médicas. Su tesis doctoral trata sobre Tabaquismo y Embarazo, área temática en la que ha realizado investigación y publicaciones de artículos en revistas internacionales. Es Profesora Agregada en la Universidad de la República de Uruguay, donde realiza actividades clínicas, de docencia e investigación y coordina la Unidad de Cesación de Tabaquismo del Hospital Universitario. Miembro de la Comisión Asesora Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública. Técnica Asesora del Centro de Cooperación Internacional para el Control del Tabaco (centro de intercambio de conocimientos del Secretariado del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco).

Mag. Soc. Diego Rodriguez Sendoya

Sociólogo. Magister en Sociología. Analista en Marketing. Estudios en Políticas de Control de Tabaco. Docente de la Universidad de la República. Investigador de temas del Área Social, Sociología de la Salud y en Evaluación de Políticas de Control de Tabaco. Técnico asesor del Centro de Cooperación Internacional para el Control del Tabaco (centro de intercambio de conocimientos del Secretariado del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco). Integrante de la Comisión Asesora para el Control del Tabaco e integrante de la Comisión para la Implementación del Protocolo para la Eliminación del Comercio Ilícito de Productos de Tabaco.

Psic. Soc. Amanda Sica

Psicóloga Social (Argentina). Capacitación en Tabaquismo (España –Francia). Capacitación en Formación Médica (Brasil). Ex Coordinadora Cursos Formación para Tratamiento del Tabaquismo (Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer). Ex Coordinadora de la Policlínica de Tratamiento del Tabaquismo (Instituto Nacional del Cáncer).  Miembro Alterno Comisión Asesora Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública. Técnica Asesora del Centro de Cooperación Internacional para el Control del Tabaco (centro de intercambio de conocimientos del Secretariado del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco).

Dra. Beatriz Goja

Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Interna, Universidad de la República, Uruguay. Especialista en Neumología, Universidad de la República, Uruguay.   Profesora Agregada de Clínica Médica de Facultad de Medicina, Universidad de la República Uruguay, donde realizó hasta 2009 actividades clínicas, de docencia e investigación. Ex Coordinadora de la Unidad de Cesación de Tabaquismo del Hospital Universitario hasta 2009. Miembro de la Comisión Asesora Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública. Técnica Asesora del Centro de Cooperación Internacional para el Control del Tabaco (centro de intercambio de conocimientos del Secretariado del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco). Past President de la Sociedad de Medicina Interna del Uruguay y de la Sociedad Uruguaya de Tabacología.

Referencias:

  • Feldman DN, Feldman JG, Greenblatt R, Anastos K, Pearce L, Cohen M, et al. CYP1A1 genotype modifies the impact of smoking on effectiveness of HAART among women. AIDS Educ Prev. 2009;21(3_supplement):81–93.
  • Shuter J, Bernstein SL. Cigarette smoking is an independent predictor of nonadherence in HIV-infected individuals receiving highly active antiretroviral therapy. Nicotine Tob Res. 2008;10(4):731–6.
  • Helleberg M, Afzal S, Kronborg G, Larsen CS, Pedersen G, Pedersen C, et al. Mortality attributable to smoking among HIV-1–infected individuals: a nationwide, population-based cohort study. Clin Infect Dis. 2012;56(5):727–34.
  • Pacek LR, Rass O, Johnson MW. Positive smoking cessation-related interactions with HIV care providers increase the likelihood of interest in cessation among HIV-positive cigarette smokers. AIDS Care. 2017;29(10):1309–14.